傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書 (168KB)　　
　　※A4サイズで印刷し、A3サイズに拡大コピーしてください。

いずれも、下記の4つの条件すべてに該当しているときに支給されます。

• 病気・けがのための療養中（自宅療養でもよい）
• 病気やけがの療養のために担当している仕事につけない
• 続けて3日以上休んでいる
  • ※続けて休んだ場合の4日目から支給されます。
  • ※初めの3日間は「待期期間」といい、支給されません。
• 給料等をもらえない
  • ※給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは差額が支給されます。

注：ただし、正当な理由もなく自己判断で受診を中断したり、処方箋が交付されているにもかかわらず服薬しない等、正しい療養がなされていると認められない場合は傷病手当金が支給されないことがあります。