• 保険証・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式
• 事業所に関する書式

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
「健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書」(A4, 103KB)	-
「健康保険被扶養者認定申請書」(A4,83KB)	記入例 (117KB)
「育児休業等取得確認衰（被扶養者異動届添付用）」(A4, 126KB)	記入例 (130KB)
「雇用保険失業給付に関する誓約書」(A4, 88KB)	記入例 (93KB)
「任意継続被保険者　資格取得申請書」(A4, 141KB)	記入例 (123KB)
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」(A4, 166KB)	記入例 (130KB)
「育児休業等終了時報酬月額変更届」(A4, 160KB)	記入例 (124KB)
「被扶養者住所届－個人用」(A4, 166KB)	-

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「療養費支給申請書」(A4, 235KB)	-
「海外療養費支給申請書」(A4, 156KB)	-
「海外 診療内容明細書」(A4, 142KB)	-
「国際疾病分類表（参照）」(A4, 526KB)	-
「海外 歯科診療内容明細書」(A4, 299KB)	-
「海外 領収明細書」(A4, 153KB)	-
「傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書」(A3, 171KB) 　　※A4サイズで印刷し、A3サイズに拡大コピーしてください。	-
「傷病手当金請求にともなう状況報告書」(A4, 58KB)	-
「出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書」(A4, 133KB)	-
「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」(A4, 215KB)	-
「出産手当金請求書」(A3, 145KB) 　　※A4サイズで印刷し、A3サイズに拡大コピーしてください。	-
「埋葬料（費）・家族埋葬料請求書」(A4, 117KB)	-
「移送費支給申請書」(A4, 129KB)	-
「保険給付金等受領委任状 」(A4, 39KB)	-
「第三者の行為による傷病届」(A3, 119KB)	-
「念書」(A4, 78KB)	-
「誓約書」(A4, 43KB)	-
「健康保険限度額適用認定申請書」(A4, 74KB)	-

保健事業に関する書式

書式	記入例

事業所に関する書式

書式	記入例
「事業所名称変更届」(A4, 62KB)	-
「事業所代表者変更届」(A4, 62KB)	-
「事業所所在地変更届」(A4, 64KB)	-
「事業所振込口座変更届」(A4, 74KB)	-